…………………………………………………………………………
(nazwa Wykonawcy)		

Oświadczenie dotyczące braku konfliktu interesów
Ja niżej podpisany(-a) (imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
reprezentujący(-a) Spółka/firmę/jednostkę (pełna nazwa Spółki/Firmy/jednostki, adres)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam(y), w nawiązaniu do składanej oferty, że wymieniona Spółka/firma/jednostka i/lub osoby uprawnione do jej reprezentowania:
a)	dołożoną wszelkich starań w celu uniknięcia konfliktu interesów rozumianego jako naruszenie zasady bezinteresowności i bezstronności przy wyłanianiu przez Zamawiającego Wykonawcy do realizacji usług, dostaw lub robót budowlanych w ramach postępowania pn. Projekt rozbudowy siedziby Rejonu w Pile przy Al. Poznańskiej 34
b)	nie pozostają w konflikcie interesów w związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia pn. Projekt rozbudowy siedziby Rejonu w Pile przy Al. Poznańskiej 34
c)	Konflikt interesów może pojawić się w szczególności w związku z interesem ekonomicznym, więziami rodzinnymi lub uczuciowymi, lub wszelkimi innymi istotnymi powiązaniami lub wspólnymi interesami;
d)	w przypadku wyboru naszej oferty, zobowiązujemy się zachować najwyższą staranność w zakresie wymaganym Umową oraz podejmować działania zmierzające do unikania konfliktu interesów,  
e)	 w okresie realizacji Umowy, w przypadku podejrzenia zaistnienia ryzyka ewentualnego konfliktu interesów wpływającego na treść niniejszego oświadczenia, Spółka/Firma/jednostka………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………. niezwłocznie poinformuje na piśmie Zamawiającego o takim podejrzeniu.

miejscowość i data	Pieczęć i podpis Wykonawcy